Las compañías de seguros de salud privadas pagadas por Medicaid han rechazado millones de reclamos de atención para estadounidenses de bajos ingresos con poca supervisión por parte de las autoridades federales y estatales, según un nuevo informe de investigadores estadounidenses publicado el miércoles.

Medicaid, el programa federal de seguro de salud para los pobres que cubre casi 87 millones personas, contratos con empresas para reembolsar a hospitales y médicos por la atención, y para gestionar la atención médica de una persona. Alrededor de las tres cuartas partes de las personas inscritas en Medicaid reciben servicios de salud a través de empresas privadas, que normalmente reciben una cantidad fija por paciente en lugar de por cada procedimiento o visita.

EL relación por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. detalla con qué frecuencia los planes de seguros privados se han negado a aprobar el tratamiento y cómo los estados han manejado las denegaciones.

Los médicos y los hospitales se quejan cada vez más de lo que consideran un papeleo interminable y una denegación injustificada de atención por parte de las aseguradoras cuando no autorizan procedimientos o medicamentos costosos. Las compañías que requieren autorización previa para ciertos tipos de servicios médicos dicen que estas herramientas están destinadas a limitar los tratamientos innecesarios o no comprobados, pero los médicos afirmar esto a menudo se interpone en el camino de asegurar que los pacientes reciban los servicios que necesitan.

Los investigadores también expresaron su preocupación por la estructura de pago que proporciona sumas globales por paciente. Temían que esto alentaría a algunas aseguradoras a maximizar sus ganancias negando atención médica y acceso a servicios a los pobres.

El informe destacó el papel crucial que deben desempeñar las autoridades estatales y federales para garantizar que las denegaciones estén justificadas. «Las personas de color y de bajos ingresos corren un mayor riesgo de recibir atención médica de mala calidad y experimentar malos resultados de salud, lo que hace que el acceso a la atención sea especialmente crítico para la población de Medicaid», dijeron los investigadores.

Las compañías de seguros con fines de lucro, incluidas Aetna, Elevance Health, Molina Healthcare y UnitedHealthcare, operaron algunos planes de Medicaid que negaban atención médica bajo solicitudes de autorización previa para servicios a tasas superiores al 25% en 2019, según el informe. Alrededor de 2,7 millones de personas estaban inscritas en estos planes en ese momento. Otros 8,4 millones se inscribieron en planes con tasas de rechazo por encima del promedio de 15-25%.

Molina, con sede en Long Beach, California, operaba siete planes con tasas de rechazo superiores al 25%, según el informe. Su plan para Illinois rechazó el 41% de las solicitudes.

Kristine Grow, vocera de AHIP (anteriormente America’s Health Insurance Plans), un grupo comercial de la industria, dijo en un comunicado que las aseguradoras «están siendo responsabilizadas a través de una amplia supervisión» por parte de los gobiernos federal y estatal.

Las empresas nombradas en el informe del inspector general no respondieron de inmediato a las solicitudes de comentarios.

Los médicos están de acuerdo en que los pacientes de Medicaid no pueden esperar a que la aseguradora apruebe la atención, y mucho menos reconsiderarla. «No siempre se puede ver a un paciente, enviar una solicitud de autorización previa y reprogramarlo», dijo el Dr. Matthew Stinson, quien trabaja en Jordan Valley Community Health Center en Springfield, Missouri, quien atiende a una gran cantidad de pacientes de Medicaid. “Es un problema de acceso.

Algunos de los pacientes de la clínica se saltarán la atención, dijo. Cuando una aseguradora niega una ecografía a una mujer embarazada, el centro puede decidir realizar la prueba de todos modos porque es posible que no regrese. «No necesariamente nos pagan por este ultrasonido», dijo el Dr. Stinson.

La preocupación por las denegaciones inapropiadas no se limita a Medicaid. El año pasado, los mismos investigadores observaron las denegaciones entre los planes privados de Medicare Advantage y descubrieron que parte de la atención denegada puede ser, de hecho, médicamente necesaria. Aunque el informe actual no examinó si las denegaciones de Medicaid eran válidas, los investigadores señalaron que las aseguradoras fueron mucho más agresivas al negar atención bajo Medicaid que bajo Medicare, el programa federal para ancianos y discapacitados.

Las compañías negaron uno de los ocho reclamos en 2019, aproximadamente el doble de la tarifa de Medicare Advantage, dijeron. A diferencia de Medicare, si una aseguradora se niega a autorizar el tratamiento, los pacientes no reciben automáticamente asesoramiento médico externo como parte de su reclamación. Tienen derecho a una audiencia pública.

«Estas diferencias en la supervisión y el acceso a exámenes médicos externos entre los dos programas plantean inquietudes sobre la equidad en la salud y el acceso a la atención para quienes están inscritos en la atención administrada de Medicaid», dijeron los investigadores.

Los pacientes también se quejan de que es difícil obtener atención bajo estos esquemas. Bri Moss, de 34 años, de Dubuque, Iowa, fue diagnosticada con diabetes desde los 12 años, pero luchó para que su plan de Medicaid aprobara una nueva bomba de insulina recomendada por un médico para ayudar a controlar su nivel de azúcar en la sangre.

«Podría ser un cambio de juego para mí», dijo Moss, quien agregó que su aseguradora inicialmente no lo cubriría. Trabajando con People’s Action, una red de defensa nacional, y la organización hermana Iowa Citizens for Community Improvement, de la cual es miembro, Moss finalmente ganó una apelación para cubrir el dispositivo.

Los investigadores también encontraron que la supervisión estatal de las denegaciones de cobertura era laxa. Muchos estados no revisan de forma rutinaria las denegaciones de las aseguradoras ni recopilan información sobre la cantidad de veces que un plan deniega solicitudes de autorización previa. No se aseguran de que las personas puedan obtener otra opinión médica si desean apelar. La falta de revisión dificulta que los funcionarios federales y estatales sepan si las aseguradoras están «cumpliendo con sus compromisos de brindar cobertura para la atención médica necesaria», según el informe.

«En ausencia de requisitos federales, encontramos que estas tres herramientas se usan de manera inconsistente», dijo Rosemary Bartholomew, quien ayudó a dirigir el equipo que elaboró ​​el informe.

Los estados son directamente responsables de supervisar a los proveedores de seguros para la cobertura de Medicaid. Pero los investigadores han instado a los Centros de Medicare y los Servicios federales de Medicaid a exigir más supervisión.

En el informe, los funcionarios federales no dijeron si estaban de acuerdo con las recomendaciones de los investigadores, y CMS dijo que planeaba revisar los hallazgos del informe para determinar los próximos pasos.

Las tasas de denegación registradas por los investigadores variaron ampliamente según la aseguradora y el estado. Los investigadores observaron 115 organizaciones de atención administrada en 37 estados dirigidas por las siete aseguradoras multiestatales más inscritas en Medicaid, que representan a unos 30 millones de personas en 2019. Solicitaron información sobre las denegaciones de las aseguradoras y preguntaron a los estados sobre su función de supervisión.

Elevance, la aseguradora con fines de lucro anteriormente conocida como Anthem, tenía planes con tasas de denegación que oscilaban entre el 6 % y el 34 %, mientras que UnitedHealthcare tenía planes con tasas que oscilaban entre el 7 % y el 27 %.

“Si bien cualquier denegación de autorización previa individual puede ser apropiada, no está claro por qué algunas MCO”, u organizaciones de atención administrada, “tenían tasas de denegación de autorización previa que eran mucho más altas que sus pares”, dijeron los investigadores.